В сентябре 2010 г. в Российской Федерации вступил в силу новый Федеральный закон №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Данный закон принес ряд изменений в систему регистрации лекарственных средств. Одним из самых значительных изменений является общее требование проведения исследований биоэквивалентности для всех твердых дозированных форм для перорального применения. Данное требование приводит к значительным изменениям в сфере клинических исследований в России. С 2010 г. требование проведения исследований биоэквивалентности относится и к иностранным фирмам, которые уже провели с данным лекарственным средством исследование биоэквивалентности, например в ЕС, Канаде или США. Даже в случае, если референсный препарат является глобальным лекарственным средством, зарегистрированным в ЕС, США или других странах, и изначально исследование биоэквивалентности было проведено на территории ЕС или США с тем же самым референтным средством, исследование необходимо повторить на территории Российской Федерации.

С приходом европейских и мировых компаний в российские контрактно-исследовательские организации (КИО) и больницы в области исследований биоэквивалентности начались изменения, которые продолжаются и сегодня. Последние часто требуют от российских больниц соблюдения тех же стандартов, которые необходимы для осуществления исследований биоэквивалентности в ЕС,США, Канаде и т.д. В конце концов, российское законодательство имеет те же требования, однако их соблюдение — непростая задача. Пренебрежение важными факторами исследования может привести к риску того, что исследование не выявит, является ли тестируемое средство эквивалентным референтному.

Если скорость и степень всасывания тестируемого лекарственного средства соответствует таковым у референсного средства, они достигают одинакового уровня в плазме за одинаковое время. Действующее вещество тестируемого средства, таким образом, попадает к целевым рецепторам в той же мере, как действующее вещество референтного препарата и, таким образом, тестируемое средство имеет эффективность и безопасность одинаковые с референтным. Это основная концепция, позволяющая избежать клинического исследования эффективности и безопасности у большинства генериков, заменив их исследованиями биоэквивалентности.

Но что произойдет, если исследование биоэквивалентности проведено неправильно и на рынок выходит препарат, который на самом деле не соответствует оригиналу? Прежде всего, это риск для пациента. Как следствие, появляется риск для лекарственной регуляции — недостаточная доза и отсутствие эффекта для лекарственного средства с биологической концентрацией значительно ниже, чем у оригинала, или риск побочных эффектов от передозировки для средства со значительно более высокой биологической концентрацией, чем у оригинала.

В течение последних трех лет нам представилась возможность посетить в России более 15 клинических баз, занимающихся исследованиями биоэквивалентности, более 15 КИО и 4 биоаналитические лаборатории, мы также провели ряд экспертиз для наших европейских партнеров. На этом опыте основываются наши заключения о наиболее распространенных недостатках или областях риска при проведении исследований биоэквивалентности в России.

Разделим их соответственно периодам:

1. этап планирования исследования;
2. клинический этап исследования;
3. аналитическая часть исследования;
4. фармакокинетический и статистический анализ данных;
5. подготовка заключительного отчета по исследованию.

В первой части нашего цикла мы обсудим риски и недостатки, связанные с фазой планирования исследования, а также отдельные аспекты клинической и аналитической частей исследования. В последующих частях мы обратимся к остальным областям.

Этап планирования исследования

Планирование количества точек отбора образцов

При планировании исследования необходимо изучить фармакокинетические свойства препарата, особенно Tmax и Thalf, и, основываясь на них, установить количество и частоту точек отбора образцов и период отмывания. Исходя из нашего опыта в России, многие спонсоры, особенно отечественные производители, данную функцию делегируют КИО, ожидая от нее наличия опыта в планировании исследований. Мы же не раз сталкивались с протоколами с очень низким числом точек отбора образцов. Недостаточное количество точек отбора образцов приводит к тому, что кривая «концентрация—время» не отображает достаточно точно изменения уровней лекарственного вещества в плазме и может не выявить возможных различий в AUC или Cmax между тестированным и референтным препаратами. Исследования с недостаточным количеством точек отбора образцов недостаточно чувствительны, а значит, неправильно спланированы. Считается, что неправильно разработанное исследование не только не в состоянии дать ответ на вопрос о том, является ли тестируемое вещество эквивалентным референтному, но и проведение подобного исследования в общем неэтично.

На рис. 2 представлен пример с недостаточным описанием фармакокинетики препарата. Такой дизайн исследования не имеет достаточной для выявления разницы между тестируемым и референтным препаратами чувствительности, и проводить подобное исследование неэтично.

Своевременная консультация с биоаналитической лабораторией

При проектировании исследования очень важно, чтобы КИО или клиническая база предварительно подробно согласовали детали с биоаналитической лабораторией. Мы по-прежнему сталкиваемся со случаями, когда аналитическая часть исследования биоэквивалентности лишь вскользь упомянута в протоколе. В протоколе, например, может быть указан антикоагулянт (К2ЭДТА, гепарин и т.д.) без согласования его пригодности, с аналитической точки зрения. При этом, лаборатория всегда должна сама разработать и утвердить методику и определить все условия отбора крови, учитывая антикоагулянт, все это должно быть проведено до начала клинической части исследования. Метод должен быть надежным для тысяч образцов. Частью валидации является и тестирование стабильности действующего вещества в плазме крови при обработке образцов и их хранении. Основываясь на данных тестах стабильности, должно быть гарантировано, что распад действующего вещества в плазме крови не превысит 15%, по меньшей мере, в промежутке времени от первого забора крови в клинике до анализа последнего образца в биоаналитической лаборатории. Методика должна быть подготовлена до начала исследования перед первым введением препарата добровольцам и ни в коем случае не после начала забора крови в клинике или, тем более, не после их доставки в лабораторию. Действия в обратной последовательности неэтичны, так как могут привести к тому, что целая клиническая часть была проведена неправильно, образцы не могут быть проанализированы и добровольцы были напрасно обременены исследованием.

• Пример 1:Что делать, если клиника не была поставлена в известность о требовании лаборатории использовать определенный антикоагулянт, который бы одновременно предотвращал ферментативную или химическую деградацию препарата?
• Пример 2:Что делать, если КИО или клиника не согласовали с лабораторией проведение исследования препарата, нестабильного при комнатной температуре и требующего, чтобы пробирки с кровью были сразу после отбора помещены для хранения в ледяную баню? Клиника данной информацией не владела, ипробирки с кровью оставлялись при комнатной температуре в течение часа перед центрифугированием. Имеет ли данное исследование шанс определить эквивалентность или неэквивалентность тестируемого и референтного веществ? Что делать, если результаты анализа образцов будут нулевыми? Кто понесет за это ответственность?
• Пример 3:Что делать, если КИО или клиника без согласования с лабораторией вносят в протокол как тестируемое вещество субстанцию, которая разлагается в течение минут после забора крови и для исключения влияния распада на результат анализа необходимо добавить меченный изотопом внутренний стандарт в аналитически точном количестве непосредственно после отделения плазмы, как, например, в случае ацетилсалициловой кислоты?
• Пример 4:Что делать, если клиника заранее не согласует с лабораторией и будет хранить образцы при –20 °С, а анализируемое вещество чувствительно к плазменным эстеразам, которые при –20 °С еще активны, и большая часть вещества деградирует еще до начала анализа? Имеет ли данное исследование шанс определить эквивалентность или неэквивалентность тестируемого и референтного веществ?
• 
• Пример 5:Что делать, если препарат неустойчив на свету, например монтелукаст, а клиника не была технически готова к работе при специальном искусственном освещении, исключающем долю ультрафиолетового компонента света, отвечающего за распад. Имеет ли данное исследование шанс определить эквивалентность или неэквивалентность тестируемого и референтного веществ?
• Пример 6:Что делать, если препарат настолько нестабилен в плазме и крови, что образцы сразу после отбора необходимо химически преобразовать вболее стабильное вещество, а клиническая база не приспособлена к химической обработке ни технически, ни кадрово? Имеет ли данное исследование шанс определить эквивалентность или неэквивалентность тестируемого и референтного веществ?
• Пример 7: Что делать, если, наоборот, метаболит (например, глюкуронид) нестабилен и после отбора образца быстро преобразовывается в исходное лекарственное вещество, концентрация которого, таким образом, постоянно увеличивается по мере увеличения времени хранения? Имеет ли данное исследование шанс определить эквивалентность или неэквивалентность тестируемого и референтного веществ?

Это все просто случайные примеры, доказывающие абсолютную необходимость в тесном сотрудничестве между клинической базой и биоаналитической лабораторией. Мы можем также привести примеры, когда собственно исследование биоэквивалентности не может быть проведено, если клиническая и аналитическая базы не находятся в одном здании или даже на одном этаже. И все же мы сталкивались со случаями, когда эти необходимые требования, вытекающие из валидационного аналитического отчета, не были соблюдены.

Oбъем выборки добробольцев

Основополагающим является вопрос, на скольких добровольцах будет проведено исследование. Каким будет объем выборки добробольцев?

В российском руководстве по проведению исследований биоэквивалентности [1] четко указано, что «в исследование должны быть включены испытуемые в количестве, достаточном для обеспечения статистической значимости исследования. При этом мощность статистического теста для проверки биоэквивалентности должна поддерживаться на уровне не меньше 80% для выявления 20%-ных различий между показателями сравнения», достаточно посмотреть Реестр выданных разрешений на проведение клинических исследований лекарственных препаратов и вы увидите, что некоторые из исследований биоэквивалентности проводятся на абсолютно недостаточном количестве субъектов.Некоторые спонсоры в этом вопросе полностью полагаются на опыт КИО. Во многих случаях мы столкнулись с тем, что минимальное число добровольцев (18), указанное в методических указаниях, понимается как достаточное для любых исследований биоэквивалентности.

Что произойдет, если исследование проводится на недостаточном количестве добровольцев? Прежде всего, его статистическая мощность упадет ниже 80%. Что это значит для исследования биоэквивалентности? Для исследований биоэквивалентности нулевая гипотеза установлена таким образом, что ожидается, что тестируемое вещество не является эквивалентным референтному. Цель исследования — доказать альтернативную гипотезу, т.е. что тестируемое вещество является эквивалентным референтному (т.е. продемонстрировать обоснованность альтернативной гипотезы). Если исследование биоэквивалентности проводится на недостаточном количестве субъектов, со статистической точки зрения это обозначает недостаточную для опровержения нулевой гипотезы мощность исследования (даже если тестируемое средство было бы действительно эквивалентно референтному). Это значит, что производитель может без причины отказаться от разработки препарата, для которого можно было бы без проблем доказать эквивалентность, если бы он использовал в изучении большее число добровольцев. Является ли ограничение количества добровольцев этически правильным в таком случае?

• на самом деле, ответственность за дизайн исследования и с точки зрения НКП (GCP) находится всегда на стороне спонсора. Неправильное планирование исследования не только не даст ответа на вопрос о том, является ли тестируемое вещество эквивалентным референтному, но и проводить подобное исследование, в целом, неэтично. Нет необходимости нагружать здорового добровольца тестированием, которое не принесет результата;
• другим, и гораздо большим, риском является возможность, что подобное исследование, несмотря на недостаточное количество добровольцев, «получится», например, потому, что к неправильному дизайну присоединится неправильно спланированная ималочувствительная клиническая фаза или недостаточно чувствительная аналитика. Подобные случаи, к сожалению, в России происходят.

Расчет объема выборки добровольцев проводится на основе следующих пяти параметров:

• внутрисубъектная (не междусубъектная!)вариабельность для Cmax и AUC;
• уровень значимости(альфа) условно устанавливается на 5%;
• (дельта) —ожидаемая разница между тестируемым и референтным препаратом для средних значений AUC и Cmax. Если нет данных о конкретных препаратах, условно устанавливается на 5%;
• статистическая мощность исследования:вероятность того, что нулевая гипотеза будет отклонена, если она действительно ложная;
• границы биоэквивалентностидля 90%-ных доверительных интервалов для логарифмически преобразованных фармакокинетических параметров: 80—125% для AUC и Cmax (кроме лекарств с высокой вариабельностью).

Информацию о внутрисубъектной вариабельности для Cmax и AUC обычно можно найти в литературе, или в European Public Assessment Reports [7], или в Public Assessment Reports отдельных стран ЕС, или в отчетах FDA [8]. Информацию о внутрисубъектной вариабельности, как правило, имеют и большие биоаналитические лаборатории. Ожидаемое отклонение от референтного препарата — этот показатель, как правило, должен планироваться спонсором исследования (производитель препарата) на основе имеющихся у него знаний о разработке данного лекарственного препарата и in vitro тестов, возможно, и на основе предыдущих исследований биоэквивалентности. Остальные данные определены конвенцией или законодательством.

Считается, что чем выше внутрисубъектная вариабельность для Cmax и AUC, тем больше добровольцев необходимо включить в исследование. Типичным примером препарата с высокой внутрисубъектной вариабельностью является аторвастатин. Чтобы правильно провести исследование биоэквивалентности аторвастатина, необходимо включить (в соответствии со статистическими принципами, изложенными в Методических указаниях [1]), по крайней мере, 36 добровольцев. Тем не менее, мы находим в Реестре выданных разрешений на проведение клинических исследований в восьми из десяти исследований с аторвастатином объем выборки добробольцев менее 34. Какими могут быть последствия подобного неправильно спланированного исследования для российскиx пациентов?

В целом, можно подытожить, что объём выборки добровольцев может быть точно рассчитан и нет необходимости его угадывать. Метод описан в многочисленных публикациях, из классических работ можем порекомендовать статьи авторов Hauschkе [4, 5], Diletti [3] и Chow [2]. Для расчета объёма выборки в настоящее время широко используется множество видов программного обеспечения в свободном доступе, мы можем посоветовать R-project (www.r-project.org), данная программа использует точный метод Оwen [6].

Клинический этап исследования

Клинический этап в исследовании биоэквивалентности имеет решающее значение. Неправильное проведение клинической фазы может разрушить даже исследование с очень хорошим дизайном. Тем не менее, иногда в России можно столкнуться с мнением КИО и спонсоров, что:

• клиническая стадия легко делегируется на персонал больницы, имеющий опыт в клинической работе;
• персонал больницы самостоятельно организует работу в исследовании биоэквивалентности наилучшим образом;
• спонсоры, а иногда и КИО не отслеживают дозирование препарата, отборы крови и центрифугирование, но могут прийти несколько дней спустя, классически проконтролировать только документацию (обычная процедура для фазы II—III).

1. На сколько подгрупп можно разделить такое исследование?

На самом деле, даже разделение на 2 подгруппы (2 х 18) подходит меньше, чем исследование 36 добровольцев одновременно. В России, однако, такая процедура не является обычной и возможности для исследований более многочисленной группы имеют только нескольких клинических баз. Опыт проведения исследований в группе более 30 добровольцев все еще ограничен. Однако, для высоко вариабельных препаратов (аторвастатин, рабепразол, пантопразол, валсартан и др.) доступность клиники с более чем 30 коек необходима. В следующей части нашего цикла мы покажем последствия разделения исследования на слишком большое количество подгрупп.

2. Какое количество персонала больницы необходимо для безупречного проведения исследования на 36 добровольцах в одной группе на вышеупомянутом исследовании?

Пять медсестер и два врача? Неверно! 10 человек? Неверно! 15? Даже это число недостаточно, если мы хотим быть уверены, что пробирки не будут перепутаны, что не будет значительной задержки в отборе крови и что все эти отклонения не поставят под угрозу результаты исследования.

Но и достаточное количество врачей и медсестер не обеспечит гладкого течения исследования, если они не знают процедур, специфичных для исследования биоэквивалентности и их работа не спланирована с точностью практически до минуты.

Ошибочно, если спонсор делегирует исследование на КИО, КИО делегирует исследование на персонал больницы, не контролируя, действительно ли персонал больницы справляется с процедурами, специфическими для исследований биоэквивалентности.

Автор: Ryska M.

Источник: Medical Ethics Journal