ВведениеИзофермент CYP209, как составная часть суперсемейства цитохрома P450Одной из наиболее важных метаболизирующих ферментных систем в организме человека является система цитохрома Р450 (CYP), которая отвечает за окислительный метаболизм многочисленных эндогенных веществ и ксенобиотиков [24]. В мембранах печёночной эндоплазматической сети обнаружена группа ферментов, входящая в состав монооксигеназной системы и, из-за необычного максимума поглощения СО-соединения при 450 нм, названная цитохромами Р450.

Цитохром Р450 — суперсемейство ферментов, которые катализируют метаболизм большого числа эндогенных и экзогенных соединений. Он играет основную роль в биотрансформации ксенобиотиков и катализирует 70—80% реакций, протекающих во всех стадиях лекарственного метаболизма [12].

Изоферменты цитохрома Р450 играют важную роль в биосинтезе стеринов, эйкозаноидов и других физиологически важных промежуточных продуктов. С другой стороны, они также очень важны для метаболизма жирных кислот и других липофильных эндогенных субстратов и для большинства лекарств и ксенобиотиков. Каталитическая функция цитохрома P450 является уникальным средством для включения полярных групп в системы, таких трудных для окисления, как насыщенные углеводороды. Включение гидроксильных групп особенно важно для метаболизма и выведения липофильных соединений, не содержащих их, поскольку полярные группы обеспечивают последующие реакции конъюгирования. С другой стороны, интенсивность окисления ферментов цитохрома Р-450 нередко превращает неактивный субстрат в химически реактивный, токсический метаболит [29].

Лекарства и ксенобиотики у людей в первую очередь метаболизируются изоферментами семейств CYP1, CYP2, CYP3 и CYP4 цитохрома Р450. В организме человека, CYP3A4 является наиболее распространённой изоформой, и составляет в печени от общего количества изоферментов цитохрома Р450 около 30%, в то время как CYP1A2 составляет примерно 13%, CYP2A6 примерно 4%, CYP2C9 — 20%, CYP2D6 — приблизительно 2% и CYP2E1 — примерно 7% [59, 67]. Около 90% метаболической активности зависит от 6 изоферментов: CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP2E1 [79].

Изоферменты цитохрома Р450 широко распространены в живых организмах: от бактерий до млекопитающих. Эти изоферменты известны разнообразием катализируемых ими реакций и огромным количеством отличных друг от друга субстратов, на которые они воздействуют [16]. Микросомальная система окисления в клетках печени осуществляет важнейшие функции биотрансформации эндогенных соединений и ксенобиотиков [9, 13 26]. Доказано существование многочисленных изоформцитохрома Р450 [61]. Одним из наиболее важных достижений является выявленный в человеческой популяции полиморфизм системы цитохрома Р450, определяющий особенности процессов окисления ксенобиотиков, в частности, лекарственных средств [50]. Цитохромы Р450 млекопитающих разделяются на два основных класса:1. Микросомальные формы, которые окисляют эндогенные соединения, лекарства и другие ксенобиотики;2. Микросомальные и митохондриальные стероидогенные цитохромы Р450, участвующие в катализе специфических реакций, приводящих к синтезу стероидов. Эта группа ферментов присутствует в специализированных тканях и не метаболизирует лекарства и другие чужеродные соединения [26].Цитохромы Р450 образуют обширное надсемейство генов (1182 гена без учёта аллельных вариантов, 800 выделенных белков) [23]. Номенклатура цитохромов Р450 разработана в 1987 г. и до настоящего времени не претерпела существенных изменений [56].

Эта система базируется на гомологии их аминокислотных последовательностей. Все суперсемейство цитохромов подразделяется на семейства, подсемейства и индивидуальные цитохромы Р450. С 1991 г. цитохромы Р450 (и кодирующие их гены) стали именовать как CYPs; аббревиатура CYP сопровождается арабской цифрой, обозначающей номер семейства, далее пишется заглавная буква, обозначающая подсемейство и, наконец, снова следует арабская цифра, уже обозначающая индивидуальный член семейства. Два цитохрома, которые обнаруживают не менее 40% сходства по аминокислотной последовательности, принадлежат к одному семейству. Члены подсемейства характеризуются более высокой степенью гомологии аминокислотной последовательности — 55 и более %. Между собой отдельные члены суперсемейства цитохромов по аминокислотной последовательности отличаются на 3 и более процентов [8].

Изоферменты подсемейства CYP2C у крысУ крыс подсемейство CYP2C включает ряд изоформ: CYP2C6, CYP2C7, CYP2C11, CYP2C12, CYP2C13, CYP2C22 и CYP2C23 [57].Это подсемейство наиболее богато изоформами, которые участвуют в окислении дигидропиридинов и афлотоксина В1, а также в гидроксилировании стероидов. Имеется половой диморфизм в экспрессии генов CYP2C у крыс. Иммунологические тесты показали, что экспрессия CYP2C12 выше у самок, чем в печени взрослых самцов, но такие различия отсутствуют у неполовозрелых и старых крыс. Изоформа CYP2C7, которая окисляет ретиноевую кислоту, преобладает у самок [6, 53]. Изоформа CYP2C11 преобладает у самцов, достигая в гепатоцитах печени 50% от общего количества CYPs, а также синтезируется в малых количествах в экстрапечёночных тканях, таких как почки и кишечник [52].

Изофермент цитохрома P450 CYP2C9 у крысНекоторые авторы считают, что CYP2C9 отсутствует у крыс [58, 71], в то же время существуют работы, в которых авторы определяют данный изофермент у крыс. Например, авторы S. Zhang и соавт. и A. Soldner и соавт. определяли CYP2C9 в моче и плазме крови крыс. Первые по маркерному препарату толбутамид, а вторые по маркерному препарату лозартан [69, 87].

Наличие данного CYP у крыс продемонстрировали и другие авторы Y. Liu и соавт. определяли активность CYP2C9 у крыс по маркерному препарату — толбутамид [45]. В работе D. Lewis показана гомологичность между некоторыми представителями подсемейства CYP2С крыс и людей. Так, CYP2C8, CYP2C9 человека и CYP2C13, CYP2C11 крыс гомологичны на 68 и 77%, соответственно [44].

Изоферменты подсемейства CYP2C у приматовУ обезьян подсемейство CYP2C представлено двумя изоформами, CYP2C20 и CYP2C43. Эти изоформы экспрессируются в печени и демонстрируют совпадение между собой нуклеотидной и аминокислотной последовательности на 83 и 77%, соответственно. При сравнении изоформы CYP2C43 с изоформами подсемейства CYP2C у человека установлено, что данная изоформа в большей степени совпадает с CYP2C9 (95 и 92% в нуклеотидных и аминокислотных последовательностях, соответственно), а затем с CYP2C19 (93 и 89%), с CYP2C18 (86 и 80%) и с CYP2C8 (84 и 78%). У обезьян CYP2C43, а не CYP2C20, метаболизирует S-мефенитоин, являющийся субстратом CYP2C19 у человека. Напротив, CYP2C43 не способен метаболизировать толбутамид, который является субстратом CYP2C9 у человека. Поэтому, по всей видимости,CYP2C43 у обезьян функционально связан с CYP2C19 человека, но не с CYP2C9, хотя N-терминальная последовательность (первые 18 остатков) совпали для CYP2C43 и CYP2C9 [48].

Изоферменты подсемейства CYP2C у человекаСуществуют три основных представителя подсемейства CYP2C: CYP2C8, CYP2C9 и CYP2C19. Четвёртый представитель CYP2C18 был идентифицирован как копия м-РНК, но по неизвестным причинам не эффективно транслируется в белок [47]. Все подсемейство CYP2C составляет около 30—40% от общего количества ферментов цитохрома Р450 в печени, причём наиболее сильно выражена экспрессия у CYP2C9, затем у CYP2C8 и CYP2C19. Для трёх изоформ подсемейства CYP2C (CYP2C8, CYP2C9 и CYP2C19) выявлена высокая гомологичность — более 82% идентичных аминокислотных последовательностей [21, 22]. Наиболее важную функцию из изоформ подсемейства цитохрома Р450 CYP2C играют CYP2C9 и CYP2C19. Подсемейство CYP2C отвечает за биотрансформацию около 16% лекарственных препаратов, представленных на мировом рынке [19]. Следовательно, изучение роли изоферментов подсемейства CYP2C в метаболизме ксенобиотиков занимает важное место при назначении лекарственных препаратов.

В человеческом организме основными изоформами подсемейства CYP2C являются CYP2C8 и CYP2C9, которые составляют 35 и 60% соответственно. Оставшиеся 5% составляют CYP2C18 — 4% и CYP2C19 — 1% [64]. Изоформы CYP2C8, CYP2C9 и CYP2C19 расположены, главным образом, в гепатоцитах печени, где на их долю приходится приблизительно 20% от общего содержания цитохрома Р450 [86]. CYP2C8 обнаруживается в основном в гепатоцитах печени, но его мРНК была также обнаружена в почках, надпочечниках, мозге, матке, молочных железах, яичниках и двенадцатиперстной кишке [36]. CYP2C8 участвует в метаболизме ретинола и ретиноевой кислоты, ара хидоновой кислоты, бензапирена и в окислении противоракового препарата паклитаксела [62].

CYP2C19 обнаружен в печени и двенадцатиперстной кишке и участвует в метаболизме S мефенитоина, омепразола и других ингибиторов протонной помпы, некоторых трициклических антидепрессантов, таких как имипрамин, транквилизатора диазепама, некоторых барбитуратов и противомалярийных средств [7, 41]. Не было отмечено различий в изоформах подсемейства CYP2C у мужчин и женщин [63].

Изофермент цитохрома P450 CYP2C9 у человекаИзофермент CYP2C9 — белок, состоящий из 490 аминокислотных остатков. CYP2C9 находится в клетках различных органов, таких как: печень, почки, предстательная железа, яичники и дненад цатиперстная кишка. Наибольшая метаболическая активность изофермента CYP2C9 наблюдается в ге патоцитах печени и клетках почек [79].

Следует отметить, что CYP2C9 стереоселективен и метаболизирует в основном S-стереоизомеры, например, S-варфарин и S-аценокумарол [75].

Изофермент CYP2C9 метаболизирует слабо кислые субстраты, имеющие водородную. Основными субстратами для CYP2C9 являются S-варфарин [88], толбутамид и многие нестероидные противовоспалительные препараты, такие как целекоксиб, диклофенак, флурбипрофен, ибупрофен, индометацин, лорноксикам, мелоксикам, напроксен, пироксикам, супрофен, и теноксикам. Ингибиторами являются сульфаметоксазол, миконазол, флуконазол [89].

Фактически, первое сообщение о лекарственном взаимодействии с участием CYP2C9 было сделано в 1963 г., в котором описывалось одновременное применение сульфаметоксазола и толбутамида, приводящее к тяжёлой гипогликемии [15].

Генетический полиморфизм CYP209Изоферменты обладают высоким полиморфизмом генов и ферментов, играющих ключевую роль в выведении большинства лекарств из организма человека. В настоящее время выявлено около 33 вариантов CYP2C9, расположенных в пределах кодирующей области [34, 77].

Аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3 присутствуют примерно у 25% представителей европеоидных расы, и менее распространены в негроидной и монголоидных расах [25].

При этом CYP2C9*4 аллель характерен только для японцев, а CYP2C9*5 и CYP2C9*6 аллели встречаются только среди афроамериканцев [66].

Некоторые аллели встречаются единично, преимущественно у жителей африканского континента. Имеются данные о «новых» аллелях CYP2C9*14 — CYP2C9*19, открытых у жителей Азии [17].

Определение полиморфизма изофермента цитохрома Р450 CYP2C9 в различных этнических популяциях является важным для понимания различных клинических ответов на лекарственный препарат. В работе E. Varshney и соавт. исследователи определяли генетический полиморфизм CYP2C9 в Индийском национальном столичном округе и устанавливали соотношение фенотипгенотип. В результате проведённого исследования по генотипированию были обнаружены аллельные варианты CYP2C9 *1/*1, CYP2C9 *1/*2, CYP2C9 *2/*2. В то время как аллель CYP2C9 * 3 не был обнаружен в исследовательской группе [74].

Исследования in vitro достоверно показали, что аллели *2 и *3 связаны со значимыми, но сильно колеблющимися падениями истинного клиренса в зависимости от отдельного субстрата [42]. Аллель *3 более сильно влияет на снижение клиренса, чем аллель *2 (до 90% для некоторых субстратов). Многочисленные исследования показали клиническую значимость полиморфизмов алллей *2 и *3 для клиренса субстратных препаратов, назначенных перорально, и проявления нежелательных лекарственных реакций, таких как гипогликемия из-за приёма оральных противодиабетических препаратов, желудочно-кишечные кровотечения изза приёма НПВС, и серьёзные кровотечения на фоне лечения варфарином [85]. Исследования in vitro показали, что ингибирование CYP2C9 зависит от генотипа. V.Kumar и со авт. сравнили степени ингибирования клиренсов флорбипрофена после перорального приёма с помощью прототипичного ингибитора флуконазолом у здоровых добровольцев с различными генотипами *1/*1, *1/*3 и *3/*3 [40].

Снижение кажущего клиренса флорбипрофе на послесовместного применения с флуконазолом зависело от дозы. Наблюдаемая степень межлекарственного взаимодействия снижалась вместе с метаболической активностью CYP2C9, вследствие большого количественного содержания аллелей CYP2C9*3 без изменения содержания аллелей *3/*3 у испытуемых. Эти результаты позволяют предположить, что вклад остаточной активности *3 аллеля (меньше 20—30%) в общий клиренс фторбипрофена слишком мал, чтобы ингибировать флуконазол.

Следует отметить, что лучше всего изучены однонуклеотидные полиморфизмы CYP2C9 — «медленные» аллельные варианты. У носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 низкая активность CYP2C9, что приводит к снижению скорости биотрансформации ЛС, метаболизирующихся данным изоферментом и к повышению их концентрации в плазме крови. Гетерозиготные носители аллельных вариантов CYP2C9*1/*2, CYP2C9*1/*3 и гомозиготные носители аллельных вариантов CYP2C9*2/*2, CYP2C9*3/*3, CYP2C9*2/*3 — «медленные» метабо лизаторы по CYP2C9. Именно у этой категории пациентов наиболее часто возникают НЛР при применении ЛС, метаболизирующихся CYP2C9, таких как непрямые антикоагулянты, НПВП, пероральные сахароснижающие ЛС (производные сульфонилмо чевины). В связи с этим, для повышения безопасности терапии, пациентам, относящимся к «медленным» метаболизаторам по CYP2C9, необходимо либо выбрать другие ЛС, в метаболизме которого не принимает участие CYP2C9, либо назначить меньшую дозу ЛС — субстрата CYP2C9 [10, 20, 32, 90].

Есть данные о влиянии полиморфизма гена CYP2C9 на фармакокинетику лекарственных препаратов — субстратов CYP2C9. Наиболее хорошо изучено влияние аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3. В литературе описаны случаи, в которых показано влияние полиморфизма гена CYP2C9 на фармакокинетику лозартана (оценивается соотношение лозартана и его активного метаболита). В своем исследовании K. Sekino и соавт. показали, что у добровольцев с генотипом CYP2C9*1/*3 отношение концентрации Е3174 к концентрации лозартана через 6 ч после приёма лозартана внутрь в дозе 25 мг/ кг было достоверно меньше, чем у лиц с генотипом CYP2C9*1/*1 [65].

U. Yasar и соавт. в своей работе показали, что у гетерозиготных и гомозиготных носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 (генотипы CYP2C9*1/*3, CYP2C9*1/*2, CYP2C9*3/*3 и CYP2C9*2/*2) после перорального приёма лозарта на максимальная концентрация Е3174 оказалась статистически значимо ниже (р<0,05), чем у лиц, не несущих данные аллельные варианты. Кроме того, у гомозиготных носителей аллельного варианта CYP2C9*3 количество Е3174 в моче, которую собирали в течение 8 ч после приёма лозартана в 40 раз ниже (р > 0,01), чем у гомозиготных лиц с генотипом CYP2C9*1. Из полученных данных авторы делают вывод, что носительство аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 приводит к нарушению образования активного метаболита лозартана за счёт снижения активности CYP2C9. К одним из недочётов данного исследования можно отнести то, что в нём принимали участие только здоровые добровольцы, поэтому авторам не удалось найти связь между выявленными различиями в метаболизме лозартана и его гипотензивным действием. Из этого следует, что клиническое значение влияния генетического полиморфизма CYP2C9 на фармакокинетику лозартана может быть продемонстрировано только в исследованиях на больных с артериальной гипертензией [82].

Взаимодействие лекарственных веществ —субстратов CYP2C9 с пищей, лекарственными и фитопрепаратами

Лекарственные вещества могут вступать во взаимодействие с пищей, что может существенно влиять на эффективность и безопасность фармакотерапии. Компоненты некоторых продуктов влияют на метаболизм ЛС. Особенно много работ, посвящённых фруктовым сокам, в том числе и по влиянию на активность CYP2C9 [5]. В некоторых исследованиях обнаружено, что клюквенный сок влияет на фармакокинетику варфарина. Имеются данные о возникновении опасных для жизни кровотечений при совместном применении варфарина с клюквенным соком. Причиной данного взаимодействия является то, что клюквенный сок ингибирует CYP2C9 — главный изофермент биотрансформации варфарина [28, 49]. Так, клюквенный сок, являясь ингибитором CYP2C9, повышает концентрацию варфарина в крови и это приводит к чрезмерной гипокоагуляции и, как следствие, к кровотечениям [51]. В своей работе D. Pham и A. Pham сообщают, что, хотя приём клюквенного сока совместно с варфарином увеличивал значение показателя системы свёртывания крови, однако нельзя однозначно утверждать, что единственной причиной этого могло стать употребление клюквенного сока [60]. Таким образом, для полной оценки взаимодействия клюквенного сока и варфарина недостаточно данных, и в тоже время необходимо сообщать пациентам о возможном клиническом взаимодействии клюквенного сока и варфарина при их совместном приёме.

Есть также работы, посвященные и другим субстратам цитохрома CYP2C9. K. Ushijima и соавт. показали, что хоть клюквенный сок и угнетает метаболизм диклофенака, но только в случае in vitro и практически не влияет на его фармакокинетику у здоровых добровольцев [73].

Имеются данные, показывающие влияние других соков на изоформу CYP2C9. Так, M. Nagata и соавт. в опытах in vivo на крысах изучили влияние гранатового сока на активность CYP2C9. Исследование проводили в два этапа. На первом этапе на микросомах печени было показано, что гранатовый сок является мощным ингибитором CYP2C9. Кроме этого, авторы исследовали эффект гранатового сока на фармакокинетику толбутамида, являющимся субстратом CYP2C9, у крыс. В результате экспериментов сделан вывод, что гранатовый сок ингибировал всасывание толбутамида в кишечнике крыс, не влияя на его метаболизм в печени [55].

Также имеются данные по влиянию ананасового сока на активность CYP2C9 in vitro. В результате проведённого исследования M. Hidaka и соавт. обнаружили ингибирующий эффект ананасового сока на активность CYP2C9 in vitro, которую оценивали по фармакокинетике диклофенака и толбумамида. Ингибирующий эффект сока достигался за счёт торможения гидроксилирования диклофенака и толбутамида из-за цистеиновой протеазы — бромелаина, содержащейся в ананасовом соке [33].

В связи с этим возникает необходимость в повышении информирования врачей и пациентов об опасном влиянии фруктовых соков на концентрацию некоторых ЛС в крови при совместном их применении.

Помимо соков, на фармакокинетику препаратов могут влиять и компоненты пищи. Например, G. Wang и соавт. в своём исследовании оценили влияние соевого экстракта на фармакокинетику лозартана и его активного метаболита Е3174. Было показано, что соевый экстракт является индуктором CYP2C9 и CYP3A4 in vitro.

Для определения фармакокинетического взаимодействия между лозартаном и соевым экстрактом in vivo исследование проводили на здоровых женщинах-добровольцах. Восемнадцать здоровых китайских женщин-добровольцев принимали лозартан в дозе 50 мг с соевым экстрактом и без него. Концентрации в плазме крови лозартана и E3174 были определены с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием в течение 12 и 24 ч, соответственно. На 8й день через 21 день исследования, после 7дневного периода отмывки, каждый доброволец принимал две таблетки Генистеин Соевый комплекс 1000 мг внутрь после еды, дважды в день, в течение 14 дней. На 22й день все добровольцы получали лозартан 50 мг, и снова отбирались образцы крови.В результате величины метаболических отношений с приёмом и без приёма соевого экстракта составили 0,21±0,05 и 0,23±0,05, соответственно, где разница не была статистически значимой (р=0,22).

Из этого авторы делают вывод, что соевый экстракт не влияет на фармакокинетику лозартана [76].

Взаимодействие ЛС с лекарственными растениями, входящими в состав фитопрепаратов, в настоящий момент активно изучается. Лекарственные растения чаще всего применяются врачами у детей, пожилых людей, беременных женщин. Однако не всегда данные препараты назначаются лечащим врачом, часто пациент начинает приём самостоятельно. В связи с этим возрастает необходимость в клинических исследованиях, посвящённых изучению влияния лекарственных растений на фармакокинетику и фармакодинамику некоторых ЛС [30].

Взаимодействие ЛС с компонентами лекарственных растений может происходить на уровне всасывания, распределения, метаболизма и выведения. Но наибольшее значение имеет влияние компонентов на уровне всасывания и метаболизма ЛС. Фармакокинетическое взаимодействие ЛС с компонентами лекарственных растений может происходить по двум направлениям — индукция и ингибирования ферментов биотрансформации. Существует ряд работ, посвящённых данному виду взаимодействия.

В своем исследовании Z. Wang и соавт. продемонстрировали, что зверобой является мощным индуктором изофермента цитохрома Р450 CYP3А4, при этом не оказывал никакого влияния на активность ферментов CYP1A2, CYP2C9 и CYP2D6 [78]. Однако в работе других авторов было показано, что гиперфорин, являющийся компонентом экстракта зверобоя, увеличивал активность CYP3A4 и CYP2C9, но также не оказывал никакого влияния на CYP1A2 и CYP2D6 [39].J. Gorski и соавт. в своей работе показали способность эхинацеи ингибировать CYP1A2 и CYP2C9 в печени, CYP3A4 в стенке кишечника. Из этого авторы делают вывод о том, что эти свойства эхинацеи могут иметь клиническое значение при её совместном применении с ЛС — субстаратами данных изоформ [27].Маркерный препарат — субстрат изофермента СУР2С9лозартанЛозартан является первым пероральным антагонистом ангиотензивных рецепторов без свойств агониста [18].

После перорального приёма, лозартан быстро всасывается, достигая максимальной концентрации (Cmax) через 1—2 ч. После приёма внутрь примерно 14% от дозы лозартана превращается в метаболит — лозартановую кислоту (Е3174), который в 10—49 раз активнее, чем исходное соединение, и его период полувыведения колеблется от 6 до 9 часов [68].

Биодоступность лозартана составляет 35%, вероятно это связано с «эффектом первопрохождения через печень». Лозартан и его фармакологически активный метаболит Е3174 имеют относительно небольшой объём распределения (Vd/F). Время полувыведения (11/2е1) лозартана колеблется от 1,5 до 2,5 ч — это фаза, которая связана с распределением препарата в организме по внутренним органам. Затем наступает фаза элиминации, которая продолжается до 24 ч, для Е3174 t1/2e1 от 6 до 9 ч [46].

Фармакокинетика и межлекарственные взаимодействия лозартана у крысВ работе S. Yang и соавт. провели исследование, в котором оценили эффект тиклопидина на биодоступность и фармакокинетику лозартана у крыс, чтобы изучить потенциальное межлекарственное взаимодействие двух лекарственных препаратов. Из источников литературы известно, что обычно фармакокинетику лозартана у крыс изучают после его орального введения в дозах 3—10 мг/кг. Поэтому в данном исследовании была использована доза лозар тана 9 мг/кг. Из данных литературы также известно, что фармакокинетика лозартана схожа у крыс и у людей. В обоих случаях в плазме крови был обнаружен метаболит E3174. Абсолютная биодоступность лозартана составляла 31,538,2% у крыс и 33% — у людей. Выведение с мочой лозартана в течение 24 ч после орального применения составляло примерно 0,3% от дозы у крыс и 5,0% — людей, что указывает на небольшой почечный клиренс относительно общего клиренса. Эти данные подтверждают, что крыса — подходящая модель для изучения фармакокинетики лозартана [81].Тиклопидин (в дозе 10 мг/кг), введённый орально в сочетании с лозартаном, значительно увеличивал площадь под фармакокинетической кривой (AUC) последнего (до 65,0%), из чего следует, что тиклопи дин может эффективно ингибировать метаболизм лозартана в кишечнике и/или печени. В то же время при совместном введении лозартана (в дозе 10 мг/кг) с тиклопидином AUC метаболита Е3174 также значительно увеличилась (до 41,8%). E3174 выводится почками (55% за счёт клиренса) и непочечным путём. Несмотря на то, что площадь под кривой метаболита после совместного применения с тиклопидином увеличилась, метаболическое отношение (AUCE3174/ AUC1osartan) уменьшилось незначительно (p>0,05) по сравнению с контрольной группой. После введения лозартана внутрь площадь под кривой метаболита была больше, чем у исходного соединения благодаря низкому значению клиренса метаболита [72]. Аналогичные результаты были получены ранее, где показано, что площадь под кривой и период полувыведения метаболита выше, чем у лозартана, как у крыс, так и у человека [46, 54]. Рекомбинантные формы изоферментов CYP2C9 и CYP3A4 в эксперименте были подвержены ингибирующему эффекту тиклопиди на. Тиклопидин оказывал ингибирующий эффект на CYP2C9 и CYP3A4 с IC50 26,0 и 32,3 pmol/L, соответственно. Полученные результаты показали, что AUC лозартана значительно увеличилась после его введения внутрь совместно с тиклопидином в дозе 10 мг/кг. В то же время в опытах in vitro ингибирование лозартана тиклопидином было слабо выражено. Хотя эксперименты in vitro полезны для изучения ингибиторных механизмов, они ограничены, потому что условия проведения эксперимента могут не точно соответствовать условиям in vivo. Таким образом, могут происходить некоторые расхождения между данными in vivo и in vitro. В исследовании, в котором использовались микросомы печени человека и рекомбинантные изоферменты человека, было показано что тиклопидин является мощным, конкурентным ингибитором и CYP2C19 и CYP2D6, но слабым ингибитором CYP2C9 и CYP3A4 [37].

Вероятно, существуют некоторые различия в активности изоферментов CYP2C9 и CYP3A4 у крыс и у людей [11].

Белковая гомология между CYP2C9 и CYP3A4 у крыс и людей очень сходна: 73 и 77%, соответственно [43].

Например, AUC , значимо увеличивались, а AUCe3174 уменьшалась в случае введения буколома, ингибитора CYP2C9 и у крыс, и у людей [38].

Полученные результаты подтверждают, что изоформы крыс с очень похожими ферментативными свойствами на CYP2C9 человека могли бы быть вовлечены в метаболический клиренс лозартана, хотя у крыс (по мнению некоторых авторов) нет изоформ CYPs ортологичных человеческому CYP2C9. Из этого авторы делают выводы, что значительное увеличение AUC лозартана после перорального, сочетанного введения лозартана и тиклопидина (10 мг/кг) может быть объяснено ингибированием метаболизма лозартана в результате влияния тиклопидина на подсемейства CYP2C и CYP3A в тонком кишечнике и/или в печени [83, 84].

D. Choi и соавт. изучали влияние мироцетина, который является антиоксидантом, на фармакокинетику лозартана и его метаболита у крыс при совместном их применении. Оказалось, что при одновременном введении этих препаратов мироцетин на 20% снижает соотношение Е3174/ лозартан, ингибируя CYP2C9 [14].

Метаболизм, фармакокинетика и межлекарственные взаимодействия лозартана у людейМетаболизм лозартанаЛозартан в основном метаболизируется изоферментами цитохрома Р450 CYР3А4, CYP2C9 и CYР2C10. В целом, лозартан имеет благоприятный межлекарственный профиль (drugdrug interaction profile), о чем свидетельствует отсутствие клинически значимых взаимодействий между этим препаратом и рядом ингибиторов и индукторов системы изоферментов цитохрома P450. Лозартан не вступает в межлекарственное взаимодействия с гидрохлоротиази дом, варфарином и дигоксином [68].На рис. 1 представлена схема метаболизма лозартана, отражающая три основных направления: окисление, гидроксилирование и глюкуронирование.Превращение лозартана в метаболит происходит через окисление спирта в карбоновую кислоту. Биотрансформация катализируется с помощью изоферментов цитохрома P450 CYP3A4 и CYP2C9 с образование E3179 (промежуточного альдегида). Кроме промежуточного альдегида также может образоваться гидроксилированный неактивный метаболит P1. Исследования in vitro с гомогинатом печени человека показали, что кроме образования основного активного меболита Е3174, лозартан интенсивно метабо лизируясь, превращается в пять других неосновных метаболитов, которые обладают гораздо меньшей активностью, чем исходное соединение (М1, М2, М4, М5, М7) [70].

В исследованиях in vitro и in vivo показано, что лозартан метаболизируется до Е3174 с помощью CYP3A4 и CYP2C9. Ферменты, катализирующие эти реакции, идентифицировали, изучая метаболизм каждого субстрата в присутствии: 1) ингибиторов селективных по отношению к определенным изоформам CYP, 2) рекомбинантных CYPs, выделенных из печени человека и 3) антител, специфичных к определённым изоформам. Характеристика изоферментов, отвечающих за метаболизм лозартана in vitro, предоставила инфор мацию, необходимую для дизайна клинического исследования по оценке межлекарственных взаимодействий in vivo [70,84].

Фармакокинетика и межлекарственные взаимодействия лозартанаФармакокинетика лозартана и метаболита Е3174 линейна, доза-зависима и существенно не изменяется при повторных приемах. Нет никаких клинически значимых эффектов возраста, пола или расы на фармакокинетику лозартана. В то же время требуется корректировка доз у пациентов с умеренными нарушениями функции печени или почечной недостаточности. Лозартан и его метаболит не удаляются при гемодиализе.

Существует большое количество исследований, где описано влияние лекарственных препаратов на фармакокинетику лозартана (субстрат CYP2C9).В 2007 г. M. Kobayashyaсоавт. провели исследование, в котором оценили влияние буколома, ннгибитора CYP2C9, на фармакокинетику лозартана и его метаболита E3174 на добровольцах. Исследование проводили в двух группах добровольцев. В первой группе добровольцы принимали перорально однократно лозартан в дозе 25 мг/кг, а во второй лозартан в дозе 25 мг/ кг давали после многократного перорального приема буколома в дозе 300 мг в течение 7 дней. В результате в первой группе Cmax и AUC лозартана были значительно ниже, чем в группе, где давали лозартан после приёма буколома [38]. Это свидетельствует об ингибирующем эффекте буколома на данную изоформу.

Y. Han и соавт. в своей работе показали влияние силимарина на фармакокинетику лозартана на добровольцах. Двеннадцать здоровых мужчин с известным генотипом CYP2C9 (шесть CYP2C9*1/*1 и шесть CYP2C9*1/*3) были набраны в двухфазное рандомизированное перекрестное исследование. Фармакокинетику лозартана и E3174 изучали до и после 14дневного применения 140 мг силимарина три раза в день. В результате AUC лозартана значительно увеличилась после 14дневного приёма силимарина добровольцами с генотипом CYP2C9 *1/*1, но не с генотипом CYP2C9 *1/*3. А площадь под фармакокинетической кривой метаболита E3174 значительно снизилась после предварительного приёма силимарина в обоих случаях (CYP2C9*1/*1 и CYP2C9*1/*3). Метаболическое отношение (Е3174/лозартан) значительно снизилось после 14дневного приёма силимарина у пациентов с CYP2C9*1/ *1 генотипом (р<0,05), но не с генотипом CYP2C9*1/*3 (р=0,065). Авторы делают вывод о том, что метаболизм лозартана до E3174 ингибируется силимарином, а величина данного лекарственного взаимодействия у людей зависит от разных генотипов CYP2C9 [31].

Другими авторами было проведено исследование, в котором они оценивали эффект флувастатина — ингибитора CYP2C9, на фармакокинетику лозартана. Лозартан метаболизируется двумя изоформами CYP2C9 и CYP3A4. Исследование взаимодействия с ингибиторами CYP3A4 не показало существенных изменений в фармакокинетике лозартана или его метаболита E3174. Авторы оценили изменения в фармакокинетике лозартана и E3174 при введении его отдельно и одновременно с флувастатином, ингибитором CYP2C9. Открытое, перекрёстное исследование было проведено на 12 здоровых добровольцах, которые принимали только лозартан и лозартан в комбинации с флувастатином. Лозартан принимали в дозе 50 мг, флувастатин в дозе 40 мг. Авторы обнаружили, что флувастатин существенно не влияет на AUC024 или t1/2el лозартана и его метаболита E3174. Ингибирование метаболизма лозартана возможно связано как с CYP2C9, так и CYP3A4 [49].Наиболее широко применяемым индуктором лозартана является рифампицин. K. Williamson и соавт. в своей работе оценили влияние рифампицина и эритромицина на фармакокинетику лозартана. На 10 здоровых добровольцах было изучено влияние ингибирования CYP3A4 и неспецифической индукции изоферементов цитохрома Р450 на фармакокинетику лозартана. Испытуемые подверглись трём однонедельным исследованиям. Каждое исследование было отделено от другого 6дневным отмывочным периодом. В течение 1й недели испытуемые получали однократно 50 мг лозартана (утром), в течение 2й недели — 50 мг лозартана однократно и 500 мг эритромицина 4 раза в день, в течение III-й недели — 50 мг лозартана однократно и 300 мг рифампицина дважды в день. На 8й день каждого исследования в течение 32 ч у испытуемых отбирали пробы крови, определяли концентрации лозартана и Е3174 и рассчитывали фармакокинетические параметры исследуемых веществ. Как показали проведённые исследования, рифампицин уменьшал AUC024 лозартана на 35% и AUC024 его метаболита E3174 на 40%. Клиренс (CL/F) лозартана увеличивался на 44% (р=0,0001). Период полувыведения обоих соединений уменьшался на 50% (р<0,005). В то же время эритромицин не оказывал существенного влияния на AUC024 или t1/2el лозартана и его метаболита E3174. Авторы делают вывод, что рифампицин является мощным индуктором CYP2C9, метаболизирующего лозартан. Так как в случае приёма эритромицина наблюдается минимальный ингибирующий эффект, авторы делают вывод, что CYP3А4 повидимому играет незначительную роль в метаболизме лозартана до E3174. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить вклад других изоферментов, в частности CYP2C9, на фармакокинетику лозартана [80].

Одним из наиболее сильных ингибиторов CYP2C9 является флуконазол.

D. Kazierad и соавт. в своей работе показали влияние флуконазола на фармакокинетику эпросартана и лозартана. Исследование продолжалось 20 дней.Шестнадцать здоровых мужчин (I группа) получали 300 мг эпросартана каждые 12 ч и шестнадцать здоровых мужчин (II группа) получали 100 мг лозартана каждые 24 ч во все дни исследования с 1го до 20го. Все 32 добровольца получали 200 мг флуконазола каждые 24 ч, начиная с 11 дня, вплоть по 20й день. На 10й и 20й день у всех добровольцев в дискретные временные интервалы были отобраны образцы крови для измерения концентраций эпросартана, лозартана и Е3174. В результате не было обнаружено существенных различий в площадях под фармакокинетической кривой эпросартана при применении его самостоятельно и совместно с флуконазолом. Однако после одновременного приёма флуконазола и лозартана, AUC и C max последнего были значительно увеличены на 66 и 30%, соответственно, по сравнению со значениями лозартана без приёма флуконазола. AUC и C для метаболита E3174 были значительно снижены на 43 и 56%, соответственно, после приёма лозартана с флуконазолом. Авторы делают вывод о том, что флуконазол значительно увеличивает AUC лозартана и ингибирует образование его активного метаболита — E3174. Но на фармакокинетику эпросартана флуконазол не оказывает никакого влияния [35].В ФГБНУ «НИИ фармакологии имени В.В. Закусова» проводятся исследования по межлекарственному взаимоействию.

Авторами была воспроизведена с некоторыми модификациями методика количественного определения лозартана и его метаболита в моче и плазме крови крыс методом высокоэффективной жидкостной хроматографии со спектрофлуорометрическим детектированием. Хроматографический анализ проводили на жидкостном хроматографе фирмы «Beckman Coulter» (США), оснащённый помпой — «Beckman System Gold 127 Solvent Module» и спектрофлуорометрическим детектором RF10AXL Shimadzu (Япония). Аналитическая колонка — Luna CN 5 мкм, 250?4,6 мм, детектирование проводили при значениях экстинкции (длина волны поглощения) 250 нм и эмиссии (длина волны возбуждения) 375 нм. Подвижная фаза — фосфатный буфер (рН 1,9): ацетонитрил (315:195); скорость потока подвижной фазы — 1,0 мл/мин. Хроматографический анализ проводили при комнатной температуре (2224°С). Перед хроматографированием подвижную фазу дегазировали на ультразвуковой бане и фильтровали. В этих условиях время удерживания лозартана в среднем составило 7,7±0,3 мин, а его метаболита — 5,8±0,2 мин. Коэкстрактивные вещества не мешали определению [4].Авторами впервые изучена фармакокинетика субстратного маркера CYP2C9 — лозартана и его метаболита Е3174 при комбинированном введении с афобазолом.В настоящем исследовании изучено влияние двух основных факторов на активность изоферментов цитохрома P450 CYP2C9: 1. Влияние величин вводимых доз афобазола на возможное проявление индуцирующего или ингибирующего эффектов (эффективная, доза 5 мг/кг и доза, превышающая эффективную в 5, 15, 20 и 25 раз) при одинаковой длительности субхронического введения. Установлено, что после введения афобазола в течение 4 суток (по 3 раза в сутки через каждые 3 ч) в эффективной, анксиолитической дозе 5 мг/кг ни ингибирующий, ни индуцирующий эффекты на изоформу CYP2C9 не выявлены. Пятикратное увеличение дозы афобазола до 25 мг/кг при его субхроническом введении в течение 4 суток позволило выявить умеренный индуцирующий эффект. По результатам мочевой экскреции установлено, что афобазол в дозе 25 мг/ кг в течение 3 и 4 суток (по 3 раза в сутки через каждые 3 часа) оказывает умеренный индуцирующий эффект на изофермент CYP2C9. При сравнении метаболических отношений после 3 и 4дневного введения статистически значимые различия не были выявлены [1].

Также проведены исследования, посвящённые изучению влияния афобазола на фармакокинетику субстратного маркёра CYP2C9 — лозартана и его метаболита (Е3174) в плазме крови крыс после различных режимов дозирования анксиолитика в эксперименте (5 и 25 мг/кг). Сделан вывод, что афобазол в эффективной дозе — 5 мг/кг не вызывает индукцию изофермента CYP2C9. Увеличение дозы в 5 раз при прочих равных условиях эксперимента приводит к достоверному изменению фармакокинетических параметров (MRT, t1/2el, Cmax АиС0т CL/F), что указывает на индукцию афобазолом CYP2C9. Определены МО (Е3174/ло зартан). После введения афобазола в течение 4 суток (трехкратно через каждые 3 ч) в эффективной, анксиолитической дозе 5 мг/кг ни ингибирующий, ни индуцирующий эффекты на изоформу CYP2C9 не выявлены. Увеличение дозы афобазола до 25 мг/кг в течение 4 суток после многократного введения препарата позволило выявить умеренный индуцирующий эффект. Значение МО на фоне 4дневного введения афобазола в дозе 25 мг/кг превышает аналогичную величину в контроле в 7,2 раза, в то время как МО на фоне введения анксиолитика в дозе 5 мг/кг превышает аналогичную величину в контроле всего лишь в 1,2 раза [2].

В опытах на крысах изучено влияние афобазола, индуктора (рифампицина) и ингибитора (флуконазола) в эффективных дозах после субхронического перорального введения на метаболическое отношение препарата-маркера активности CYP2C9. Установлено, что афобазол не изменял МО соединения, метаболизируемого изучаемой изоформой цитохрома Р450. После перорального введения стандартного индуктора и ингибитора выявлены статистически значимые разнонаправленные эффекты, демонстрирующие целесообразность применения комплекса отобранных соединений, маркера и модификаторов активности CYP2C9, для сравнительной оценки эффектов новых лекарств в опытах на крысах [3].